- Психодиагностика и экспертиза в области психологии;
   - Консультирование, психокоррекция взрослых и детей;
   - Семейная консультация и психокоррекция;
   - Соционическая диагностика, психокоррекция, профориентация;
   - Группы личностного роста и коррекции;
   - Обучающие очные и онлайн курсы.
  Для записи на приём к одному из специалистов, записи в обучающую или   коррекционную группу, или для организации совместных мероприятий:
   Телефон (м.): +38-066-305-68-07
   Почта: psychological-center@hotmail.com

  
О центре
Персоналии
Предшественники
Филиалы
Наши новости
Разное в мире
Книги
Статьи Р.П.Еслюка
Статьи по психотерапии
Статьи по соционике
Христианское искусство
Поиск
Статьи по религии
Психология
Религия
Соционика
Эзотерика
Искусство
Культура
Оздоровительные системы
Разное
 
 Домой  Книги и статьи / Процессы символизации при психотерапии психозов  Карта сайта     Language ru eng
Книги
Статьи Р.П.Еслюка
Статьи по психотерапии
Статьи по соционике
Христианское искусство
Поиск
Статьи по религии







 
Процессы символизации при психотерапии психозов
( Алексеева О.А., Колесник О.Б. )

Процессы символизации при психотерапии психозов

Процессы символизации при психотерапии психозов О.А.Алексеева, О.Б.Колесник (Колесник О.Б. – доцент кафедры психологии ХГПУ им. Г.С.Сковороды, доцент МОКПО, председатель Харьковского общества символдрамы; Алексеева О.А. – психолог, частная консультативная практика). *** Психотерапия психотических расстройств рассматривается на современном этапе как сложная задача с проблематичным прогнозом. [1] Так, В.Бистер указывает на то, что лишь немногим авторам удалось доказать эффективность психотерапии больных шизофренией, упоминая в ряду этих авторов Х.Мюллера, Матушека и Трибеля, которые на материале катамнестических исследований показали, что с помощью психотерапии можно добиться изменения или исчезновения шизофренических симптомов ( аутизм, бредовые образования и т. д.), а также, что психотерапия, при исключении прочих возможных влияний, приводит к улучшению состояний почти у половины больных шизофренией.[1] Трудности психотерапевтического взаимодействия с такими больными связывают с характерной для них первичной слабостью «Я», неспособностью целенаправленно сотрудничать с терапевтом для прояснения неадекватного поведения , правильного понимания реальности, с недостаточностью границ «Я» при симбиотической форме коммуникации, когда восприятие реальности замещается смешением внутреннего и внешнего мира. Развиваемые в рамках психоаналитической традиции представления о психотической личности связывают основные ее характеристики с нарушением границ между внешним и внутренним миром, дефицитом базового доверия, приводящим к формированию в качестве ведущего аффекта страха уничтожения. Природа основного конфликта этого структурного уровня организации личности определяется как альтернатива « безопасность или уничтожение» и связанный с этой альтернативой архаический всепоглощающий страх подавляется с помощью примитивных защитных механизмов. Отсутствие внутреннего различения Ид, Эго и супер-Эго приводит к частичной или полной утрате контроля над реальностью, нарушению функций Эго под давлением влечений Ид, к утрате способности защищаться от психотической регрессии. С этим связана также как неспособность создать цельное, непротиворечивое, устойчивое представление о себе, о своих качествах и характеристиках, о своей патологии, так и неспособность правильно воспринимать других людей. Когнитивный дефицит, нарушения мышления, свойственные психотическому уровню наряду с другими особенностями этой организации личности, обуславливают невозможность разграничений наблюдающего и переживающего Эго, неспособность к самонаблюдению. Бред и галлюцинации в этом случае выступают защитой от опасной для Эго энергии влечений, которая в них разряжается, что становится психотической формой преодоления конфликта. Вместе с тем Р.Гринсон предлагает рассматривать аналитическую ситуацию взаимодействия с психотической личностью как не являющуюся по сути принципиально отличной от аналитической ситуации при неврозе. Потеря способности к проверке реальности, в соответствии с этими представлениями, предполагает различие лишь в технике терапии, где акцент ставится на развитии способности понимать реальность ( в противоположность проработке переноса и интерпретирующему вмешательству). Все это приводит к необходимости использования с пациентами психотического уровня техники поддерживающей психотерапии : демонстрации пациенту своей надежности, доброжелательной авторитетности (в отличии от примитивных образов враждебных и всемогущих авторитетов), принятие его как равного, эмоциональной открытости в сочетании с нормализацией _ представлением его проблем как естественных аспектов жизни эмоционально чувствительного человека [2] . Наряду с этим в психотерапии такого рода применяется «восходящая интерпретация» (прямое раскрытие, проговаривание глубинного материала и интерпретация в первую очередь чувств, а также пережитых или переживаемых стрессов, а не защит.[1,2] Присоединение к точке зрения пациента, создание условий для возможности выговориться также служит цели переориентирования на реальность. Выходы пациента на какое-то время из своего психотического внутреннего мира позволяют ожидать более или менее полного осознания требований психотерапии. Необходимость последовательного толкования реальности, просветительская работа, выступающая основной техникой, здесь сочетается с эмоциональной поддержкой, направленной на укрепление реалистической самооценки пациента. Таким образом, на современном этапе развития психодинамической психотерапии возможность психоаналитически лечить психотиков рассматривается как вопрос психотерапевтической техники. Но это не относится в равной степени к другим психотерапевтическим направлениям. Так, в отношении кататимно-имагинативной психотерапии отмечается, что при острых и хронических психозах она противопоказана из-за дестабилизирующего воздействия психотических воздействий [3,4]. Опасности применения здесь кататимно-имагинативной психотерапии связаны с интенсивной стимуляцией регрессии, благодаря чему могут актуализироваться конфликты, принимающие характер экзистенциальной угрозы вследствие ослабления хрупких защитных механизмов Эго. Это угрожает Эго быть внезапно затопленным избыточным количеством импульсов Ид. При этом такие ослабления Эго имеют тенденцию к фиксации в ходе контролируемой регрессии во время сеанса, поэтому общими рекомендациями при психотерапии таких пациентов остается избегание регрессии. Вместе с тем, Х.Лейнер описывает в своей работе « Кататимное переживание образов» пример использования символдраматической техники в психотерапии аутистического пубертатного кризиса [3,с.151-152]. Указывая на необходимость раскрытия бессознательного символического материала, который подчиняется принципам сгущения, амбивалентности, создается по принципу компромиссного образования между защитой и импульсом (между инстинктивным побуждением и необходимостью его сдерживать), Х.Лейнер отмечает возможность решения актуальных проблем в имагинациях и обратное суггестивное влияние на Эго таких имгинативных действий», т.е. действий при кататимном переживании образов. В приведенном автором в этом контексте примере описывается работа с 17-летним пациентом с симптомами аутизма, где при использовании спонтанно появляющихся образов пещеры и великана прорабатывается аутистическая замкнутость и желание всесилия и всемогущества пациента, его отказ от столкновения с конкурентами. При этом применяется определенное структурирование спонтанных представлений пациента с постепенным приближением его к реальности. Побуждение вывести великана из пещеры обратно в мир людей (несмотря на нерешительность и скованность великана в образе пациента), представить его работающим в гостинице (для нахождения оптимального поведения общения), где он выполняет социально нужные функции. Приводя этот пример как доказывающий эффективность краткосрочной кататимно-имагинативной психотерапии, (всего с этим пациентом было проведено 4 сеанса), Х.Лейнер отмечает значительное улучшение состояния пациента и значительные сдвиги в его поведении (он стал более открытым, общительным, установил близкие отношения со сверстниками, стал хорошо учиться). Однако такая компенсация длилась в течение года, после чего на фоне предстоящих экзаменов на аттестат зрелости опять наступило ухудшение. Это, как указывает автор, закономерно связано с тем, что «глубоколежащие части конфликтной проблематики пациента, конечно же не могли быть проработаны за 4 сеанса. Таким образом, в представленном примере Х.Лейнер описал некоторые возможности применения символдрамы при психотических (или препсихотических) состояниях и сделал вывод об эффективности такой работы. Учитывая этот пример, а также подход современного психоанализа к оказанию психотерапевтической помощи при психотических расстройствах, несмотря на установленные противопоказания этого метода в таких случаях можно сделать вывод о необходимости более детального рассмотрения возможностей использования символдрамы при таких нарушениях. С этой точки зрения, на наш взгляд, представляет интерес опыт психотерапевтической работы с использованием техники работы с образами при взаимодействии с пациенткой, имеющей шизофренические нарушения (работа проводилась О.А.Алексеевой.) Пациентка, 25 лет, с параноидальным состоянием ,обратилась за помощью в июле 2001 года с жалобами на полную потерю слуха и преследование «голосов», которые ее оскорбляют и пытаются подчинить ее волю. «Голоса» слышит и днем и ночью, разделяет их на «женские» и «мужские». Также пациентка утверждала, что это какие-то люди, которые не только преследуют ее, но еще и причиняют ей физическую боль: - толкают, щипают, после чего на теле остаются следы в виде красных пятен. Кроме этого пациентка жаловалась на сложные отношения с родителями, особенно с матерью, которая оскорбляла ее и упрекала в том, что дочь сидит у них с отцом на шее. Соматические проявления состояли в ощущении общей слабости, плохом сне, спазмах кишечника, внутренней дрожи. Пациентка была очень напряжена, возбуждена, настроена крайне агрессивно и враждебно. Слух был снижен у пациентки с раннего детства. Это затрудняло ее общение со сверстниками, т.к. свой дефект она пыталась от них скрыть. После окончания школы она по совету врачей сделала 2 операции, но обе, по ее мнению, оказались неудачными и слух пропал совсем. Ей пришлось приобрести слуховой аппарат. Поступив в институт, она испытывала трудности с запоминанием, перестала успевать в учебе, начало расти внутреннее напряжение, что привело к полной и стойкой бессоннице. Через неделю после этого у нее появился бред преследования и это вынудило ее оставить учебу. Находилась на лечении в стационаре, где ей был поставлен диагноз: шизофрения 2 ст, галлюцинаторно-параноидный синдром. У пациентки отсутствовало чувство времени. Реальная картина мира изменилась в соответствии с собственными страхами и представлениями. Ее мортидо было пассивно реализовано в ее фантазиях и галлюцинациях. Такое параноидальное состояние («они следят за мной, читают мои мысли, хотят меня уничтожить») соответствует психотическому уровню организации личности. Пациентке была предложена психотерапия, которую она согласилась пройти…За 2,5 года было проведено 67 сеансов, которые проходили 1 раз в неделю с перерывами в 2-3 месяца. Техника работы, использованная терапевтом, заключалась в том, что при соблюдениии правила « свободноплавающего внимания» субъективная история жизни и заболевания, жалобы, воспоминания, отношения, симптомы, фантазии оформились по ходу беседы в осмысленный зрительный образ, возникающий у терапевта, а также в определенную картину, отражающую сложный смысл вербальных и невербальных проявлений пациентки. Здесь для понимания бессознательного пациентки терапевтом используется доступ к своим собственным предсознательным процессам восприятия и мышления, которые открываются подобным образом в символическом виде для сознания терапевта. Здесь в терапевтическом процессе используется своеобразная символическая образная метафора, позволяющая на довербальном уровне, используя образные ассоциации, отразить в синтетическом виде бессознательное пациента. Принятое решение об использовании бесконфликтных мотивов основной ступени символдрамы преследовало своей целью усиление Эго за счет усиления защитных механизмов и свободного выхода содержания бессознательного для снятия напряжения. В ходе обсуждения с пациенткой была определена цель психотерапии: добиться исчезновения преследующих «голосов». Для исследования возможности работы с образами терапевт на 2-ом сеансе использовала тест-мотив «Цветок». Эта проба показала, что пациентка способна к представлению образов. Ее цветок был ярко желтого цвета, неким средним между розой и ромашкой с гладким тонким стеблем. Пациентка описала его как маленький, хрупкий, нежный и беззащитный. Ей хотелось его закрыть, защитить. Она крепко прижала его к себе, словно это было то единственное, что у нее осталось. Потом она увидела, как лепестки цветка потемнели, поднялись вверх и закрылись. В описании этого мотива пациентка говорила о непокидающем ее чувстве тревоги за себя с цветком, ей было его безумно жалко, хотелось поухаживать за ним, попросить защиты и поддержки у Бога. Этот образ пациентки с параноидальным синдромом дает представление о процессах символической репрезентации при психозах. И цвет лепестков, и фантастичность цветка, и его хрупкость проявляют специфику состояния пациентки, отражают особенности ее «Я». Динамика сюжета в мотиве – лепестки потемнели, поднялись вверх и закрылись- можно рассматривать как отображение на уровне образного сознания пациентки психотической регрессии, «увязания» рациональной части ее психики, затопления Эго «безумной» тревогой. Как защита от этого переживания появляется фигура Бога. В ходе дальнейшей работы, уже на следующем сеансе, у пациентки обнаружились трудности в представлении и разворачивании образов. Они оставались бледными, фрагментированными, размытыми и статичными. Поэтому применение психотерапевтической тактики со значительным вмешательством терапевта в определение динамического разворачивания образов и их детализации, т.е. с достаточно значительным суггестивным компонентом, позволило стимулировать некоторую активность пациентки в развитии сюжетов образных представлений; при этом подходе образы создавались совместно терапевтом и пациенткой, представляя собой продукт взаимодействия и сознания, и бессознательного терапевта и пациентки. Так, следующий мотив, предложенный пациентке, был «Луг». Стоя посреди луга, она почувствовала «как ее начало одолевать спокойствие».Это вызвало у нее удивление. С правой стороны луга она обнаружила глинистый обрыв. Спустившись вниз к ручью, она разделась и поплыла. Однако это активизировало ее страх, и поэтому терапевт предложила ей выйти на берег. На берегу ей было предложено лечь на землю, почувствовать ее опору и поддержку. После этого терапевт попросила пациентку сфокусировать свое внимание на том месте в теле, где она ощущала напряжение. Это был низ живота и там жил ее страх. Ощущая свое слияние с землей и ее опору, она смогла начать отпускать свой страх. Через некоторое время терапевт снова предложила пациентке войти в воду. Пациентка сделала это и спокойно стояла в ней по грудь. Терапевтическое вмешательство здесь заключалось в фиксировании у пациентки ощущений спокойствия и доверия воде. В этом образе активизация страха при плавании отражает привычную реакцию пациентки на столкновение с окружающим миром, что повторялось и на последующих сеансах, на которых неоднократно использовались мотивы «Ручей», « Источник», «Опушка леса», «Дом», «Строительство дома», «Гора», «Место, где мне было хорошо». Для создания у пациентки чувства защищенности терапевт в мотиве «Опушка леса» ( 6й сеанс) вводит фигуру проводника -молодого человека, который защищает и поддерживает пациентку, являясь отражением терапевта. Проводник направляет активность пациентки в образе, пытаясь создать ощущение безопасности при активизации у пациентки тревоги. При повторном прохождении мотива «Опушка леса» терапевт попросила пациентку представить себе все негативное в ее жизни в виде какого-нибудь образа ( ей представился черный осьминог ), с которым пациентке было предложено взаимодействовать с использованием техники « примирения и кормления», что на этом сеансе не удается – существо отказалось взаимодействовать. Через два сеанса, на которых использовались бесконфликтные мотивы, терапевт делает попытку конфронтировать пациентку в образе с людьми, голоса которых та слышит, и теперь уже это взаимодействие удается осуществить, хотя оно и остается достаточно формальным, не вызывающим изменения во враждебных фигурах. В ходе первых 10 сеансов поведение пациентки становится другим: - в начале терапии враждебная, недоверчивая, агрессивная, она начинает все больше доверять терапевту, принимая все, что та предлагает и проявляя все большую зависимость. Воспринимая свои фантазии как реальность, пациентка неоднократно интересовалась у терапевта, что хотят от нее «голоса», которые пациентка слышит, или что хочет от нее черный осьминог, появившийся у нее в образе. В образах самостоятельная детализация и разворачивание сюжета продолжают оставаться затрудненными и терапевт сама активно участвует в создании образа. Но после реализации пациенткой каких-либо действий в образах, у нее все еще продолжают проявляться тревога, чувство безысходности и тоски, продолжает происходить отреагирование негативных переживаний. Перерыв в работе составлял 2 месяца. После него пациентка выглядела более спокойной, внимательной, появилась доброжелательность. «Голоса» на время пропадали, но потом появились снова. Теперь она говорила о них более спокойно. Изменился смысл обращений этих «голосов» к ней : они перешли от оскорблений и угроз уничтожения к другой форме – подавления ее воли. Теперь они говорили ей о том, что ее мозг подключен к «их» компьютеру и они управляют ее мыслями и поступками, что она никогда не сможет выйти из-под подчинения их власти; что те сеансы, на которые она ходит, получают на самом деле они и именно им на самом деле они и предназначены. Это выводило ее из равновесия, она начинала яростно возмущаться и спрашивала на каждом сеансе: «Что им от меня нужно?» Она продолжала утверждать, что они причиняют ей физическую боль. В содержании жалобы пациентки отразилась значимость для нее взаимодействия с терапевтом и доверие к ней, хотя сама эта жалоба и проявляет фрагментированность психики пациентки, ее собственные спроецированные мысли, адресованные себе самой. На первом после перерыва сеансе был использован мотив «Путешествие к устью ручья». Образы, возникавшие в этом мотиве у пациентки, проявили некоторые изменения в ее состоянии: представив себя, по предложению терапевта, капитаном яхты, она предчувствует впереди много счастливых и спокойных дней. В беседе пациентка говорила о том, что у нее иногда появляются состояния, когда все меняется, она прекрасно себя чувствует, понимает, что люди к ней относятся вполне нормально. Налаживаются отношения с родителями. Она видит все цвета по- особому ярко и это ее очень впечатляет. Свое эмоциональное состояние она описывает как ощущение подъема, счастья, легкости. Ее тянет к людям, она чувствует себя интересной и привлекательной, отмечает, что несколько улучшился слух. Изменения в состоянии пациентки проявляются и в ряде последующих сеансов, на которых использовались бесконфликтные мотивы. В ее образах впервые начинают проявляться фигуры людей, в компании которых она хорошо себя чувствует. Однако, несмотря на то, что терапевтом уделяется много внимания развития чувства реальности пациентки, ее восприятие продолжает отражать спроецированные ею ненависть и страх, а ее активность в реальной жизни остается очень ограниченной. Поскольку пациентка остается орально пассивной, ее инстинкты выражаются лишь в фантазиях; наблюдаемые в ее состояниях сдвиги можно рассматривать не только как определенный терапевтический успех, но и как смену фазы процессуального заболевания, которая связана с тем, что на месте заполняющего весь мир мортидо появляется либидо, обращенное на себя и весь мир с переживанием своей привлекательности и чувства подъема. Это состояние не только сохранилось, но и усилилось после вынужденного перерыва в терапии, который продолжался 4 месяца. Одновременно с этим она продолжала слышать голоса, которые не так навязчиво, без оскорблений, но пытаются внушить ей бесполезность ее попыток от них освободиться. На этом сеансе терапевт переживает сильные контрпереносные чувства злости и беспомощности, на фоне которых у нее самой разворачивается образ, отражающий отношение терапевта к пациентке. Негативные импульсы, донимающие пациентку, представились ей в виде маленьких человечков, которых было очень много. Они не были агрессивны, но занимали выжидательную позицию и были готовы с ней сражаться! Они затаились за каждым поворотом лабиринта психики пациентки и наблюдали за терапевтом. Ей представилось, что уничтожение одного, будет порождать их множество. Этот образ можно рассматривать не только как контрперенос, отражающий внутреннее состояние пациентки, но и как непосредственную проекцию на символический уровень конкретной ситуации в ходе терапевтического процесса с апробацией возможных терапевтических действий на уровне фантазий, что позволило терапевту найти решение проблемы дальнейшего терапевтического воздействия. Возникший далее у терапевта образ отражал креативное решение вопроса о способе взаимодействия со спроецированными страхами пациентки с использованием режиссерских принципов примирения и кормления. Это был образ окончания войны, заключения перемирия, когда воюющие стороны складывают оружие. Эта тема была предложена пациентке и та представила, что воины складывают оружие в большой деревянный ящик. Чтобы подчеркнуть это согласие на мир с обеих сторон, терапевт предложила, чтобы пациентка и воины пожали друг другу руки, после чего угостила их пирожками, бутербродами и соками. После очередного 2-х месячного перерыва пациентка рассказала о тех изменениях, которые с ней произошли. Улучшился слух, звуки стали более точными, дома пациентка общается с родными без слухового аппарата. Стала более спокойна. Почувствовала себя способной справиться с « голосами». Она продолжает их еще слышать, но редко, и теперь они не обращаются к ней напрямую, а говорят о ней между собой, комментируя ее действия. Пациентка говорит о « голосах» как о чем-то незначительном, не имеющем особого значения для нее. Считает, что сама должна измениться. Стала понимать смысл теле- и радиопередач. Говорит, что родители оставили ее, наконец, в покое, перестали упрекать. И ей хочется что-то делать по дому, с удовольствием готовит, занимается уборкой, ходит за продуктами. «Родители любят меня и заботятся обо мне»,- говорит она. В зеркале стала видеть свое нормальное изображение, а не какую-то старуху как прежде. На этом сеансе терапевт повторно предложила пациентке мотив «Цветок» для исследования непосредственной проекции изменений, происшедших с той. Теперь это был красный цветок, похожий на мак. У него 15 распущенных лепестков и в центре черные тычинки. Он растет на лугу, обогрет солнцем и пациентка говорит, что восхищается им. На этом сеансе впервые шло четкое цветовое и образное представление, разворачивание образов шло легко и этот процесс доставлял пациентке большое удовольствие. Выйдя из транса, она восхищенно рассказывала о своих переживаниях. Изменения в состоянии пациентки, достигнутые к 67 сеансу, безусловно, нельзя рассматривать как свидетельство о выходе из психотического статуса, несмотря на то, что в образах у нее не проявляется затопление страхом. У нее остаются проявления галлюцинаторно- параноидального синдрома, но при этом нельзя не отметить активизацию дееспособного непсихотического слоя ее психики, усиление ее Эго за счет усиления примитивных защитных механизмов (отрицание трудностей реальной ситуации, примитивная идеализация отношений и расщепление, примитивное проецирование своих страхов) и развития способности к идентификации, большее внедрение ее в реальность, большую активность и самостоятельность во взаимоотношениях с окружающими, что выступает проявлениями позитивной динамики в рамках психотического состояния. Этому способствовали стиль и методы терапевтического взаимодействия: создание атмосферы терапевтической безопасности с активной демонстрацией принятия пациентки, большая эмоциональная открытость терапевта, делегирование пациентке своего «Я» для внедрения пациентки в реальность. Безусловно, стиль ведения при работе с образами отличался гораздо большей степенью директивности и большим вмешательством, чем принято в символдраме, когда она используется с пациентами невротического или пограничного уровня организации личности. Однако это может рассматриваться как специфика поддерживающей техники, требующей значительно большего структурирования при ведении терапевтического процесса. На наш взгляд, такие возможности большего структурирования в данном случае дает также активное использование терапевтом собственных образов, на которые непосредственно проецируются эмоциональные аспекты терапевтического взаимодействия. Также, по нашему мнению, это расширяет возможности невербального взаимодействия на символическом, дологическом уровне, облегчая возможности развития анаклитического переноса, что представляется особенно важным для психотически организованных пациентов. Необходимо отметить, что взаимодействие на уровне образов, осуществляемое в групповой психотерапии и психотерапии пар при помощи методов символдрамы также способствует развитию рефлексии и идентификации себя с другими. Подтверждением эффективности использованного подхода выступает развитие способности пациентки к символобразованию, к репрезентации, что проявилось в развитии способности к самостоятельному продуцированию образов, которые стали более содержательными, яркими, эмоционально насыщенными. Оставаясь на уровне архаических иммагинаций с доамбивалентными свойствами, они дают ей возможность соприкоснуться со своими нереализованными жизненными возможностями. Это значит, что в ходе проведенной работы у пациентки осуществлялось развитие способности репрезентировать внешние объекты или процессы и внутренние процессы и, тем самым , и способности их различать. Литература: 1. Энциклопедия глубинной психологии.Т.1/ общ. Ред.А.М.Боковикова.-М.;1998-800с. 2. Лейнер Х. Кататимное переживание образов.М.,1996,-253с. 3. Хайгл-Эверс., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У. Базисное руководство по психотерапии.-СПб., 2001- 784с. 4. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика.-М., 1998- 480с.




Домой написать нам
Дизайн и программирование православие, христианство, религия, творчество
© 2020 Центр интегральной психологии, соционики и профайлинга